Q. 信息技術(shù)是如何改變你的行醫(yī)方式的？

1998/99年我?guī)缀醣谎蜎]在文件的海洋中。我找不到圖表，病人的X光片被歸錯(cuò)檔。所以，我不得不每天起一個(gè)大早，就是為了找那些圖表和文案，準(zhǔn)備與病人的約診。

2000年9月電子病歷(EHR)出現(xiàn)了。自此之后，再也不會(huì)出現(xiàn)圖表丟失的問題，并且?guī)缀跛械膶?shí)驗(yàn)室試驗(yàn)結(jié)果，x光片以及會(huì)診報(bào)告都被收集起來。我還可以在任何地方訪問那些圖表。如果有緊急問題發(fā)生而我又恰巧不在，那么利用WEBEX我就可以在線查看病人的記錄并與護(hù)士取得聯(lián)系，從而對該問題做出最好的響應(yīng)?，F(xiàn)在，我可以從家里登錄。當(dāng)我與病人在電話中交談時(shí)，我可以直接查看病人的圖表以及病史。我可以看到最近一次為病人提供醫(yī)療服務(wù)的人留下的記錄。這一切都太棒了。

Q. 什么是電子病歷（EHR）?

初聞HER的人會(huì)認(rèn)為它無非就是紙質(zhì)醫(yī)學(xué)圖表的電子版本而已。最初我也沒有領(lǐng)悟到HER真正的力量在于將其作為一個(gè)數(shù)據(jù)庫。

但是HER數(shù)據(jù)庫的價(jià)值完全取決于輸入數(shù)據(jù)的質(zhì)量。我們在實(shí)施早期曾經(jīng)犯過一些錯(cuò)誤，包括沒有意識到以格式化方式捕捉數(shù)據(jù)元素的重要性。

當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)某一生理癥狀時(shí)我們沒有意識到僅僅將其變成一個(gè)文本提交出來是不夠的。更為重要的是作為醫(yī)生的我們必須將其放入一個(gè)可重復(fù)獲取的域中。如果我們將觀察資料放在了正確的地方，那么稍候我們就可以發(fā)現(xiàn)有多少比例的糖尿病人存在病足問題。

鹽湖城Intermountain Healthcare的Dr. Brent James曾經(jīng)說過：“你只能掌控你能度量的東西”。如果我們不將糖尿病足的檢驗(yàn)放在恰當(dāng)?shù)奈恢媚敲淳蜔o法改善績效，改善糖尿病人治療方法則更無從談起。

Q. 你是如何利用HER改善對糖尿病人的治療方法的？

這里有幾個(gè)步驟：

1. 改善質(zhì)量。 我們有12個(gè)辦公室分散在全國各地。幾乎每個(gè)辦公室都有自己的質(zhì)量改善計(jì)劃，也有的根本就沒做計(jì)劃。因此我們要求每個(gè)人都參加國家委員會(huì)的質(zhì)量保證計(jì)劃。

2. 通用標(biāo)準(zhǔn)。 每個(gè)人都必須同意采用一套通用度量標(biāo)準(zhǔn)。我們創(chuàng)建了一個(gè)月度數(shù)據(jù)庫報(bào)表來記錄每條標(biāo)準(zhǔn)相對每個(gè)醫(yī)師的成功率——比如說醫(yī)生們在為糖尿病人檢查時(shí)有多少人進(jìn)行了糖尿病足的檢測。

3. 保持聯(lián)絡(luò)。 大家共享記錄——這起了極大的激勵(lì)作用，因?yàn)橥聜兛梢曰ハ嗫吹秸l做的更好。

4. 保證準(zhǔn)確性的責(zé)任。 我們的EHR決不只是一個(gè)儲(chǔ)藏室——我們保證所有60位醫(yī)師和護(hù)士都會(huì)定期查閱信息。大多數(shù)人對于瀏覽記錄都很容易接受——但也有些人經(jīng)歷了從拒絕到接受的過程：他們說，“這不準(zhǔn)確” “這人已經(jīng)離開了”。 我們要說，“我們需要你的幫助，正是為了使它更準(zhǔn)確?！?我們明確告知相關(guān)人員要對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)質(zhì)量負(fù)責(zé)——維護(hù)數(shù)據(jù)庫的真實(shí)和完整是每個(gè)人的職責(zé)——它激勵(lì)我們所有人學(xué)會(huì)采用正確的方法向HER輸入數(shù)據(jù)。沒有人愿意看到一份糟糕的報(bào)告。

所以即便是我們早期曾經(jīng)犯過錯(cuò)誤，沒有將這些元素?cái)[在正確的位置，但在注意了上述幾點(diǎn)并確保每個(gè)人都專注于此之后，我們還是建立了一個(gè)優(yōu)質(zhì)的EHR。

Q. 醫(yī)生們在適應(yīng)使用EHR的過程中面臨哪些挑戰(zhàn)？

在用了一年EHR之后作為醫(yī)生的我意識到真正的挑戰(zhàn)在于如何在使用IT記錄與個(gè)人關(guān)系之間尋找平衡。

兩者之間達(dá)到下述平衡并不是件容易的事情：

a. EHR能夠推進(jìn)的可度量質(zhì)量因素

b. 用以維護(hù)不可度量質(zhì)量因素的時(shí)間。尤其突出的是留心房間里的病人

第二點(diǎn)對醫(yī)生也很重要。研究表明30%的病人去醫(yī)院的真正原因并非如其所述的那樣。一個(gè)好的醫(yī)生是可以“聽到”病人未曾表述出來的話，從而了解他/她是否另有原因并提出進(jìn)一步的詢問。

Dr. L.P. Casalino曾經(jīng)寫到有一次在約診即將結(jié)束時(shí)病人說 “在爬山時(shí)我感到氣促氣短”。Dr. Casalino繼而決定再問他一些問題，即便此次約診的目的并不在此并且時(shí)間已到。他后來的問題確診了這位病人患有心臟病。Dr. Casalino選擇注意病人的說話并就此采取行動(dòng)的決定挽救了這位病人的生命。

早期的HER產(chǎn)品在捕捉數(shù)據(jù)和讓醫(yī)生注意到病人及病人所說以及未說出的事情上有諸多不便。EHR的初期在捕捉數(shù)據(jù)上有著許多不盡如人意的地方。

如果IT將注意力從此類事情上轉(zhuǎn)移到病人身上，那么這些方面的質(zhì)量勢必下降。我們的目的是要在改善可度量的質(zhì)量因素同時(shí)不包含任何不可度量的質(zhì)量因素。

Q. EHR的引入為醫(yī)生們帶來了哪些好處？

電腦記錄，也就是EHR能夠隨時(shí)告訴我們有關(guān)某個(gè)病人的所有信息，所以我就不必將這些逐一記在心里。每條記錄都有一定的格式，這樣在我回去之前護(hù)士們也懂得如何閱讀它們并去注意一些應(yīng)該注意的事情，如測體溫和量血壓。這樣我可以解放出來將更多注意力放在與病人交談上。如果EHR的設(shè)計(jì)得當(dāng)，它就能讓計(jì)算機(jī)為我們分擔(dān)一些恰如其分的工作，而我們的大腦則可以空出來做更多電腦無法完成的工作。起初我有些同事不喜歡用電腦來為他們記錄，但是后來大家都承認(rèn)這個(gè)方法不錯(cuò)。

365天一周24小時(shí)都能夠獲取醫(yī)療圖標(biāo)的感覺真是太棒了。如果有另外一個(gè)醫(yī)生頂替我，那么他就可以看到我的所有記錄。值得一提的是，這樣做可以省去不必要的試驗(yàn)步驟，因?yàn)檫@位醫(yī)生可以看到病人身上已經(jīng)做過哪些試驗(yàn)以及試驗(yàn)結(jié)果如何。

現(xiàn)在當(dāng)病人出院時(shí)，我們會(huì)有專門的工具提醒辦理出院的醫(yī)生，記得基于診斷結(jié)果參與“服務(wù)質(zhì)量”上的改善。例如如果病人患充血性心力衰竭而住院，負(fù)責(zé)辦理出院的醫(yī)生就會(huì)得到提醒，要指導(dǎo)病人如何堤防心力衰竭的跡象以及何時(shí)應(yīng)與醫(yī)生取得聯(lián)系。例如，“如果你的體重增加3磅或3磅以上，就找你的醫(yī)生”。病人會(huì)得到一張注意事項(xiàng)以及指導(dǎo)的打印列表，這個(gè)列表是針對每位病人的具體情況及診斷結(jié)果所列的。

Q. 你在采用EHR的過程中曾經(jīng)遭遇過來自同事們的阻力，那么你是如何看待這些阻力以及如何做出回應(yīng)的？

我先說說阻力：

最容易想到阻力來源是某些人的固執(zhí)。然而這其中蘊(yùn)含的深層次因素也許有很多，所以仔細(xì)研究阻力的具體來源是十分重要的。例如阻力可能來自于EHR并沒有像我們認(rèn)為它應(yīng)該的那樣工作，并最終導(dǎo)致一些我們沒有預(yù)料到的結(jié)果。是的，我們必須注意此類信息。另外一個(gè)阻力的來源是EHR的引入放慢了醫(yī)生們的工作流速度。

我們必須找出為系統(tǒng)設(shè)計(jì)正名的證據(jù)。事實(shí)上這也是我們獲取最佳反饋繼而改善EHR的引入與使用的方法。通過仔細(xì)聆聽我們就可以剔除那些非預(yù)期的后果。

當(dāng)阻力并非來自中肯的批評時(shí)，它就是我的同事們對學(xué)習(xí)新工具感到焦慮的跡象。這種阻力通常來自于一種失落感。我們引入全新的EHR的同時(shí)也是要求人們放下那些他們早已熟悉的東西。對于一個(gè)年過半百的人而言學(xué)習(xí)使用電腦、敲鍵盤、用鼠標(biāo)的確是件困難的事。盲打，傾聽和詢問，我們要求醫(yī)生們做很多他們以前未曾做過的事情。必須意識到困難很大，所以我們要盡自己所能幫助他們學(xué)習(xí)和適應(yīng)。

產(chǎn)生阻力的另一原因是醫(yī)生們擔(dān)心失去能力感或者失去他們的個(gè)人自主權(quán)。但是我們不能讓醫(yī)生們各自為政。我們有個(gè)醫(yī)務(wù)室總共有7種檢查病人生命體征的方式。但那兒的醫(yī)生卻只有6個(gè)。最終我們要求他們就一種方式達(dá)成了一致。

EHR的引入的確會(huì)導(dǎo)致個(gè)人獨(dú)特感的喪失——因?yàn)樗麄冇X得有了計(jì)算機(jī)的輔助，可能每個(gè)人都能干我干的活。因此我們必須明確的告訴醫(yī)生們引入計(jì)算機(jī)的目的是要幫助他們把更多的時(shí)間花在只有人才可以做的事情上。另外有些醫(yī)生覺得他們所做的事情失去了意義。有了EHR，他們覺得正被迫從事數(shù)據(jù)輸入的工作而沒有足夠的時(shí)間去關(guān)心病人，并且他們還有一種感覺：病人與醫(yī)生互動(dòng)的整個(gè)過程都變得沒有意義。

我們對阻力的主要回應(yīng)方式是采用“快速周期改善模型”。我們不斷嘗試并糾正它。我們首先進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)，隨后仔細(xì)觀察其在實(shí)時(shí)環(huán)境中的工作情況。我們每天都會(huì)基于反饋對其進(jìn)行修正，而不是每周或者每月。

現(xiàn)在我們所采用的形式要求不斷的進(jìn)行反復(fù)從而使其進(jìn)入最佳工作狀態(tài)。

對于我們而言，極為重要的一點(diǎn)是認(rèn)識和意識到引入新技術(shù)時(shí)遇到的相當(dāng)一部分阻力來自于中肯的批評。

Q. 如何通過使用EHR改善醫(yī)生與病人之間的關(guān)系？

EHR已經(jīng)在潛移默化中改變了我和病人之間的關(guān)系，使它朝著更好的方向發(fā)展。它使我的角色從一個(gè)無所不知的權(quán)威轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪说暮献髡撸粋€(gè)顧問，一個(gè)教練和一個(gè)指導(dǎo)者。這對幫助病人調(diào)理慢性病來說是一個(gè)更為恰當(dāng)?shù)哪Ｐ?，尤其對像糖尿病這樣的長期病癥。

大多數(shù)慢性病都與生活習(xí)慣有關(guān)——因此治療糖尿病人就需要改變他們的生活習(xí)慣——多參加鍛煉，吃好一些。醫(yī)生會(huì)鼓勵(lì)病人接受生活習(xí)慣上的改變。最終，是病人接受了改變習(xí)慣的責(zé)任——變成病人自己治療自己的病。ÉHR鞏固并支持了這種方式，在此醫(yī)生不再是一個(gè)發(fā)號施令者，而是一個(gè)幫助病人接受自己治療疾病這一職責(zé)的人。病人和醫(yī)生可以同時(shí)看著計(jì)算機(jī)屏幕，他們能夠看到醫(yī)生對信息的理解以及如何做出決策。我有一位75歲的病人，她患有帶狀庖疹。1年前她來我這兒看病。我為她提供了標(biāo)準(zhǔn)治療方式——抗病毒及類固醇藥物。她說“上次我對類固醇的反應(yīng)很嚴(yán)重，甚至無法入睡，這使得我神經(jīng)脆弱。它很重要嗎？”

因此我們倆上線找了一本文本電子書，不到一分鐘就找到了答案。我們從以往的記錄中發(fā)現(xiàn)類固醇藥；強(qiáng)的松在緩解帶狀庖疹的病痛方面療效并不好。因此她決定放棄強(qiáng)的松。她做出了這樣的決策——這樣的決定極具震撼力，她為自己的健康作出了決策。我之前從未這樣做過。在實(shí)時(shí)在線的環(huán)境下我們能夠立刻搜索她提出的問題。這樣的一種關(guān)系是對傳統(tǒng)病醫(yī)關(guān)系的完全顛覆——醫(yī)生不再是發(fā)號施令者，我們可以共同學(xué)習(xí)。強(qiáng)調(diào)病人對自己健康的責(zé)任感正是使其保持健康的最重要因素。

Q. 你對那些有志于使用信息技術(shù)改善/增加客戶滿意度以及所提供服務(wù)的人有什么建議嗎？

技術(shù)對于質(zhì)量的改善而言必不可少，但是卻不夠。我認(rèn)為我們CIO的評價(jià)十分準(zhǔn)確：

IT技術(shù)的成功應(yīng)用20%歸功于技術(shù)，80%歸功于人。

這需要精心的設(shè)計(jì)以及深思熟慮后部署的流程，只有這樣最終出來的產(chǎn)品才能順應(yīng)用戶工作的思路。當(dāng)病人帶著問題走進(jìn)我的辦公室時(shí)我不會(huì)采用線性的思維流程。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)就應(yīng)該順應(yīng)和支持我的思維流程。

一名出色的醫(yī)生會(huì)怎么做？這是一個(gè)難以用模板陳述的問題。目前的許多IT系統(tǒng)都無法理解因而也無法順應(yīng)我思考病人問題的方式。作為一名醫(yī)生我需要的只是一個(gè)能夠隨時(shí)為我提供信息的IT系統(tǒng)。如果你想要的是一個(gè)能夠改善流程的IT系統(tǒng)那么你必須對系統(tǒng)提出這樣的要求。它并非不可能之事。

舉例來說，有些EHR就沒能取得我們這樣的成功。當(dāng)醫(yī)生一打開EHR記錄一連串需要提醒病人的事情列表就會(huì)立刻彈出來。而醫(yī)生對此完全沒有準(zhǔn)備；在還沒有做完檢查之前就急不可待的做這些事情其實(shí)是不合時(shí)宜的。在我們的實(shí)施中我們嘗試在醫(yī)生做好準(zhǔn)備之后才發(fā)出此類提醒。

在為糖尿病人檢查的過程中我認(rèn)為只有在進(jìn)行心血管檢查時(shí)才是合適的時(shí)機(jī)，這時(shí)我會(huì)詢問他們心跳加快的問題并發(fā)出提醒。在與病人的交談中當(dāng)我考慮到他們的心跳時(shí)我就會(huì)比較容易這樣做。

Q. 最后還有什么想法可與我們共享？

讓我從最初將EHR引入到工作中時(shí)所寫的一篇隨筆開始說起：

“這是EHR使我煩惱的一個(gè)方面。專心于鍵盤和鼠標(biāo)之后我就不能向過去那樣花那么多時(shí)間在觀察和傾聽病人上。這讓我與客戶的交談質(zhì)量打了折扣。

諾貝爾獎(jiǎng)獲得者哈佛大學(xué)的名譽(yù)教授Dr. Bernard Lown曾經(jīng)寫到：“如今醫(yī)生所要處理的絕大部分癥狀都是病人凌亂的生活導(dǎo)致的。他們源自于一顆顆破碎的心靈，任何現(xiàn)代化手段都無能為力。然而卻逃不過善于傾聽無聲嘆息的耳朵和具有敏銳觀察力的眼睛。”

Dr. Lown的話一針見血：雖然醫(yī)藥行業(yè)的各項(xiàng)技術(shù)令人眩目并且也為我們帶來了巨大的利益，但是作為醫(yī)生的我們所能做的主要還是治療和緩解病人的病癥而不是治愈。我們同時(shí)還需要用我們的眼睛，我們的耳朵細(xì)心留意和聆聽病人，因?yàn)獒t(yī)學(xué)真正的藝術(shù)存在于與病人的談話中。

不幸的是，許多EHR體系給我?guī)淼膬H僅是向觀察設(shè)備輸入數(shù)據(jù)上的方便而不是傾聽“無聲的嘆息”或觀察“無形的淚水”。

實(shí)際上許多醫(yī)生的不滿來源于我們覺得不再有時(shí)間與病人進(jìn)行誠心以對的交談，而這正是家庭醫(yī)生的典型特點(diǎn)。EHR帶來的效率上的突飛猛進(jìn)提升了治療的專業(yè)水平，但其當(dāng)前版本也正努力彌補(bǔ)原本病醫(yī)關(guān)系上的不足。

然而我仍持樂觀態(tài)度。我堅(jiān)信隨著一些人性因素的注入EHR一定能讓我們獲益匪淺。”

在做了5年的IT臨床顧問之后我的堅(jiān)持終于迎來回報(bào)。EHR幫助我們加速了對糖尿病人治療方式的改善。我為保健信息管利系統(tǒng)協(xié)會(huì)2006年年會(huì)撰寫的一篇論文就我們的做法進(jìn)行了詳細(xì)描述，將自己學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與大家共享，希望其他人也同樣能受益。

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Mei Lin Fung女士是www.TalkTimeAsia.com的董事，也是一位客戶生命周期價(jià)值的專家。她目前的研究領(lǐng)域是創(chuàng)造高價(jià)值和高價(jià)值的客戶體驗(yàn)。Mei Lin Fung女士是CRM界一位早期的先鋒，同時(shí)她也是Oracle公司于1988年為Tom Siebel購想首個(gè)整合銷售和營銷應(yīng)用的商業(yè)分析家。Mei Lin 在Intel 待了5年，期間她主要是作為美國分配和銷售渠道的客戶營銷工程師。Intel和Oracle的合并使得她能以一個(gè)知情人的觀點(diǎn)看待技術(shù)行業(yè)中供應(yīng)鏈到需求鏈之間的聯(lián)系。她是一家名為Wainscoff Venture Partners的風(fēng)險(xiǎn)投資公司的常務(wù)董事，這家公司致力于IT領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)投資，到2001年為止，其辦事處已遍布華盛頓特區(qū)，紐約和硅谷。Mei Lin倡導(dǎo)客戶消費(fèi)生命期分析規(guī)則，她認(rèn)為這能夠促成成功的CRM投資和可持續(xù)商業(yè)模型。Mei Lin Fung在加尼弗尼亞的PALO ALTO工作。

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